Citation : Remboursement sur la base du tarif conventionnel de la Sécurité sociale (TC)
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale établit un tarif auquel elle applique un taux de remboursement. C'est la différence entre ce tarif et le remboursement de la Sécurité sociale que l'on appelle couramment le ticket modérateur.
Dans leurs formules de base, les mutuelles se limitent à la prise en charge de ce ticket modérateur. Pour les garanties plus étendues, elles interviennent parfois sur un pourcentage de ce tarif (par exemple : 150%, 200% du TC) déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple : le tarif conventionnel d'une consultation de généraliste est actuellement de 20 € mais vous allez voir un médecin qui pratique les honoraires libres et vous réclame : 35 €. Si votre mutuelle vous prend en charge à hauteur de 150% du TC (remboursement de la Sécurité sociale), vous allez toucher :
* 14 € de la Sécurité sociale (70% de 20 €).
* (150% x 20) - 14 = 16 € de votre mutuelle.
* Soit en tout : 14 + 16 = 30 €.
* Il ne restera à votre charge que 5 €.
Attention toutefois, en optique et en dentaire, les tarifs conventionnels sont particulièrement bas.